Bezplatná linka 800 737 320

Rychlý kontakt

Právní stanovisko k léčbě českých pacientů v EU

- novela zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění,

Směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči

 

A.

1. Směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči umožňovala a umožňuje i nadále získat od zdravotních pojišťoven v ČR náhrady nákladů na zdravotní péči, která byla občanu ČR na základě jeho rozhodnutí poskytnuta ve státech EU a to za následujících podmínek:

  • náhradu nákladů lze získat jen za léčbu, která je v ČR hrazena z veřejného zdravotního pojištění (náhradu lze získat jen za léčbu v ČR schválenou);
  • určitá péče je v ČR hrazena, jen pokud je doporučena ošetřujícím lékařem;       
  • za plánovanou péči musí pacient v zahraničí zaplatit a až následně může žádat svou zdravotní pojišťovnu o náhradu nákladů, na základě §14 zákona č. 48/1997 Sb. nárok na refundaci vynaložených nákladů do výše české ceny stejných zdravotních služeb;

Podmínky pro poskytnutí úhrady nákladů zdravotní pojišťovnou:

  • náklady mohou být nahrazeny pouze u léčby, která je v ČR hrazená.
  • nelze-li hrazenou péči poskytnout bez zbytečného odkladu v ČR, nárok na odsouhlasení úhrady nákladů zdravotní pojišťovnou v ceně státu léčení.

Žádost o proplacení péče v zahraničí musí obsahovat a být doložena následovně:

  • nacionále pacienta,
  • které věci se týká a co se navrhuje,
  • označení zdravotní pojišťovny, které je žádost určena
  • originál účetního nebo jiného dokladu o zaplacení zahraničnímu poskytovateli zdravotních služeb,
  • lékařská zpráva (nebo jiný doklad vystavený poskytovatelem), z níž je patrné o tom, jaká péče byla pacientu poskytnuta.

B.

2.  Předchozí souhlas české zdravotní pojišťovnys vycestováním do členského státu EU, EHP, či Švýcarska může být udělen na základě evropských nařízení 883/04 a 987/09, nebo na základě § 16 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (v případě v ČR nehrazené péče, pokud jde o jedinou možnost léčení pacienta).

Rozsah nároku na plánovanou péči na území státu EU, EHP a ve Švýcarsku v případě udělení souhlasu na základě čl. 20 nařízení Rady a EP 883/04 a čl. 25 nařízení Rady a EP č. 987/09:

  • pojištěnci mají na území státu léčení nárok na stejné zacházení a stejnou úhradu péče, jako místní pojištěnci;
  • souhlas vydává česká zdravotní pojišťovna ve formě rozhodnutí. Na jeho základě je vystaven nárokový doklad S2, který je nutno předložit instituci ve státě cíleného léčení;
  • ve státech, kde je péče hrazena místními pojišťovnami přímo poskytovatelům, uhradí náklady zdravotnickému zařízení místní pojišťovna, která následně přeúčtuje české pojišťovně;
  • pokud místní pojištěnci hradí za stejnou péči určitou částku spoluúčasti, vztahuje se tato povinnost i na českého pojištěnce.

Rozsah nároku na plánovanou péči na území státu EU, EHP a ve Švýcarsku v případě udělení souhlasu dle §16 zákona č. 48/1997 Sb.

  • Pokud byl souhlas udělen dle §16 zákona č. 48/1997 Sb., (jediná možnost léčení) jsou náklady hrazeny zahraničnímu poskytovateli přímo zdravotní pojišťovnou.

Podmínky udělení souhlasu:

  • jde-li o zdravotní péči, která je v ČR poskytována a hrazena z veřejného zdravotního pojištění a nemůže být na území ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu; na vydání souhlasu je právní nárok.
  • jde-li o zdravotní péči, která v ČR není z veřejného zdravotního pojištění hrazena, není na souhlas právní nárok.
  • jde-li o zdravotní péči, která je v ČR poskytována a hrazena z veřejného zdravotního pojištění a může být na území ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu, není na souhlas právní nárok.

Postup při podání žádosti o udělení souhlasu a řízení v této věci:

  • Na posouzení žádosti o souhlas se přiměřeně použijí ustanovení zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.
  • Pojištěnec se na svou zdravotní pojišťovnu obrací buď přímo, nebo prostřednictvím zmocněnce na základě písemné plné moci (případně zákonného zástupce). Zmocněno může být i zdravotnické zařízení.
  • Žádost musí obsahovat obecné náležitosti podání podle § 37 správního řádu, tj. musí z ní být patrno:

- kdo ji činí,
- které věci se týká a co se navrhuje,
- jméno, příjmení, datum narození osoby a místo jejího trvalého pobytu,
- označení zdravotní pojišťovny, které je určeno,
- podpis osoby, která ji podává, nebo podpis osoby oprávněné jednat za pojištěnce na základě plné moci.

  • Nad rámec náležitostí stanovených ve správním řádu musí žádost obsahovat údaje o:

- členském státě, v němž má být péče poskytnuta
- období, v němž má být péče poskytnuta,
- druhu péče, která má být poskytnuta a důvod žádosti o udělení souhlasu s vycestováním osoby za péčí
- stanovisko ošetřujícího lékaře nebo lékaře-specialisty v daném oboru
- specifikaci zdravotnického zařízení, ve kterém má být poskytnuta
- o výsledku řízení vydá zdravotní pojišťovna bez zbytečného odkladu rozhodnutí (nejpozději ve lhůtě dané správním řádem, zpravidla tedy do 30 dnů).
- možnost odvolání k rozhodčímu orgánu pojišťovny
- následně možnost žadatele obrátit se na soud

C.

Jednotlivé zdravotní pojišťovny v ČR mají pro postup dle novely zák. č. 48/1997 Sb. o veřejném pojištění stanovená pravidla a příslušné formuláře, když konkrétní informace o postupu zdravotních pojišťoven pro úhradu plánované péče čerpané v zahraničí bez souhlasu pojišťovny jsou dosažitelné informace na internetu.

D.

Právní stanovisko bylo zpracováno dle příslušných zákonných ustanovení ve stanovisku citovaných, spolu s použitím materiálu z internetu.

Upozorňuje se na organizaci, která zpracovala stať Mobilní průvodce zdravotní péčí ve státech EU a to společnost Centrum mezinárodních úhrad, IČ 70938393, www.cmu.cz.

Odběr novinek

Mluvíme česky: Pokud si budete přát, budou vás
na klinikách provázet česky hovořící tlumočníci.
Rádi vám rovněž pomohou česky hovořící lékaři 
a zdravotní sestry.